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针灸治疗功能便秘规律分析

中医中药秘方网 www.nvflorist.com 发布时间:2016-08-06
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科 王慈,宗蕾

关键词 针灸;功能性便秘;随机;临床

功能性便秘(FC)是指排便困难,2 次排便间隔大 于 3d,伴大便干燥、排便不尽感的一种疾病,排除器 质性便秘及肠易激综合征(IBS)。根据流行病学调查 资料提示,英国、美国、加拿大有 10% ~ 15% 的患病 率 [1] ,我国有2%~10%患病率 [2] ,呈逐年上升的趋势, 严重影响患者生活质量。在搜索到的 46 篇文献中, 明确针灸对于功能性便秘治疗疗效明确,皆优于聚乙 二醇 4000、果导片及乳果糖等西药。而随机对照试验 为循证医学提供有力依据,故本文将针对 46 篇针灸 治疗功能性便秘的临床随机文献进行整理。

文献的纳入与排除

搜索数据库中出版年限在 2006— 2015 年的中文文献,检索词为“针灸”或“针”或“灸” 和“功能性便秘”和“随机”。检索出文献 88 篇逐一 筛查,排除样本量 <60 例的随机对照实验、剔除综述、 病例报告、实验室研究,筛选出 46 篇符合要求的文章。 细化功能性便秘西医分型,明确中医纳入标准 目前,针灸治疗 FC 临床随机试验中西医纳入标 准多为罗马Ⅲ(2006)诊断标准,收录 46 篇文章中以 罗马 III 为诊断标准的占 73.9%,西医分型在 1999 年 罗马Ⅱ标准中便被分为慢传输型、出口梗阻型和混合 型,出口梗阻型又被分为弛缓型和失迟缓型 [3] ,根据分 类的不同针灸的取穴也应有所不同。根据神经阶段 分布来看,慢传输型的主穴取穴应该以腹针为主,而 出口梗阻型的取穴应该以尾骶部的穴位为主,纳入的 46 篇文章中仅有 4 篇 [4-7] 对针灸治疗西医功能性便 秘细化到出口梗阻型,前 2 篇对纳入患者进行肛门直 肠测压,钱雄杰等 [6] 还细化到弛缓型和失迟缓型的分 型对应的取穴,而很多随机对照实验只是模糊的提到 老年功能性便秘或严重功能性便秘,并未行肛门直肠 测压,或者肠道排空时间的测定,减低针灸的针对性 治疗效果。

另外,针灸作为一种中医的传统疗法,中医诊断 标准尚不统一,纳入的文献中纳入中医诊断标准的文 章也较少。46 篇文章中仅有 43.5% 的文章纳入中医 诊断标准,不足一半。中医对便秘分型的纳入标准也 不统一,20 篇有中医纳入标准的文章中,30% [8-13] 选 用 1994 年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断 疗效标准》,20% [14-17] 参照 1993 年中华人民共和国 卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》, 10% [18-19] 选用《中国慢性便秘的诊治指南》(2007 扬 州),还有 5% [7] 选择《中医消化病诊疗指南》为纳入标 准,5% [20] 选择“十五”国家级规划教材《中医内科学》, 中医纳入标准多且杂没有相对权威可供临床参考的 统一标准。46 篇纳入文章中有 4 篇文章有中医辨证 后的选穴却未写明中医诊断标准,仅靠医生的经验选 穴治疗结果可能出现偏倚。

实验设计中的盲法与随机

盲法是在循证医学的实验中,为防止受研究者和 研究者主观因素的影响,导致实验设计、资料收集或 分析阶段容易出现信息偏倚,为避免此类偏倚所使用 的一种手段,使得实验数据更具可靠性。纳入的 46 篇文章中仅有 3 篇提及盲法,分别是 2 篇 [20-21] 三盲和 1 篇 [11] 双盲,剩余文章中均未提及,故实验结果可能 存在偏倚。

随机临床实验是评价干预措施疗效的金标准,是 循证医学的基石,随机分组不是随意分组,是减少选择 性偏倚的最佳方法,纳入文献中仅有 8 篇提及随机分 组方法,其中运用中央随机方法的 5 篇 [20-24] ,随机数 字表法 2 篇 [11,25] ,中心分层区组的随机化方法 1 篇 [26] , 随机卡分法 1 篇 [40] 。其余文章在正文中均未明确提 出随机分组方法。 整理选穴规律,优化治疗效果 在纳入的文献中选取天枢穴的文献最多可达 91%,可见天枢穴对功能性便秘的治疗效果。其 余针灸治疗功能性便秘的主要取穴分别是上巨虚 (76.1%)、大 肠 俞(58.7%)、足 三 里(45.7%)、支 沟 (32.6%)、腹结(19.57%)等,天枢为大肠募穴,临床上 最为常用,疗效肯定,且有实验证明深刺天枢能有效 缩短功能性便秘的起效时间,且深刺组在改善便秘疗 效上亦优于浅刺组 [24] ,大肠俞为大肠经的俞穴,而俞 募配穴更可增强疗效,使“阴平阳秘”,《素问·阴阳应 象大论》中有云:“善用针者,从阴引阳”,明确指出俞 募配穴可平衡阴阳,而上巨虚为大肠下合穴,“合治内 腑”故合穴对于六腑病的治疗作用明确。

另外,根据便秘西医分型来看,出口梗阻型的 选穴,取次髎、下髎、长强等穴来治疗效果也十分明 确 [4-7] ,应加强分类后在对应取穴,慢传输型应该以腹 部穴位深刺为主,而出口梗阻型应该以尾骶部穴位为 主,以增强治疗效果。 作为中医的治疗方法,针灸辨证后的配穴和具体的 操作方法也尤为重要。纳入文章中仅有 13 篇文章加入 了中医辨证后的穴位加减,热秘主要取曲池、合谷(泄) [10,12-13,15-16,18,25,27-29] ,气秘多取中脘、太冲(泄) [15,18,28] ,气 虚秘加脾俞、气海(补) [15-16] ,冷秘灸关元 [15,18] ,中西医结 合更有效地提高针灸治疗功能性便秘的疗效。 疗法多样,临床选择更多 针灸对于功能性便秘的疗法种类繁多,为临床治 疗功能性便秘提供了新的钥匙。纳入文献中 39.1% 的试验运用电针方法,50% 以疏密波,频率 2Hz/15Hz, 电流强度为 0.5mA,留针 30min [22-24,30-35] 为主。根据 辨证使针灸相结合的文章有 4 篇,其中结合灸法多为 冷秘的情况下加用灸法 [15,18] ,另外针灸结合中药敷脐 或结合中药口服均优于西药对照组或临床常用的中 药对照组 [12,15,18,29,36] ,中药敷脐药物选用:大黄 1g,厚 朴 0.5g,小茴香 0.5g,香附 0.5g [15,18] 。还有温针灸疗法 4 篇 [10,37-39] ,温针灸多用于慢性老年性阳虚患者。

另外,还有比较少运用于临床的一些针灸治疗 方法,试验亦证明了治疗的有效性,余卫华 [14] 运用电 温灸器治疗慢性功能性便秘优于温针灸组,陈素华 [8] 运用火针结合加味济川煎治疗老年性阳虚便秘,方 法:

用酒精灯将针烧至白亮,迅速刺入穴位,深度多 为 0.5 ~ 1 寸,速刺速出,结合加味济川煎,结果优于 西沙比利、乳果糖口服液,钱雄杰等 [6] 使针灸联合生 物反馈治疗出口梗阻性便秘结果证明优于对照组(单 纯生物反馈组),丘文静 [40] 运用浮针治疗老年顽固性 便秘,找到腹部及大腿部紧硬、条索、结节状点进行浮 针治疗,将浮针放入进针器卡槽,把浮针射入皮下浅 筋膜层,从进针器取出浮针,手持针柄推进待完全进 入皮下后,以拇指为支点左右扫散使结节散的一种办 法,此法经试验证明,该治疗效果优于果导片。

总结与展望

从近十年针灸治疗功能性便秘的随机临床试验 来看,首先西医分型不够细化针对性不强,分型笼统 可能致使临床取穴不明确对应性不强,另外针灸在便 秘的中医纳入标准上不明确,选择较多,再者在试验 的研究设计方面对盲法、随机具体方法的提及甚少可 能使试验数据出现偏倚,给循证医学提供的证据相对 较弱,另外对针灸治疗功能性便秘,对生活质量的改 善、意向性的分析仍旧十分欠缺。

针对以上问题作出展望,首先,细化西医对功能性 便秘的分型,有针对性的取穴,明确西医分型对便秘取 穴的影响;其次统一中医纳入标准,对中医在便秘的分 型作出系统分类;其三,加强盲法、随机方法在临床试 验设计上的应用,使结果减少偏倚,加大样本量,做多 中心大样本量 RCT,为临床循证医学提供依据,最后, 实验可纳入生活质量评分量表或纳入意向性分析,对 针灸治疗功能性便秘提出更高的临床指导。

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